亚搏直播app官网-ICU里的死亡阻击战:拯救重症患者选择谨慎用药

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  文章来源:医学界

  近一周多来,全国每天新型冠状病毒肺炎新增确诊病例已经降到了三位数,且主要集中在湖北,大多省份已经无新增病例报告,而每天新增治愈出院病例均维持在2000例以上。

  一切都在向好的方向发展,钟南山院士也做出了预测:新冠肺炎疫情到4月底会基本被控制。但对于武汉来说,还有一场攻坚战要打。截至2月27日,全国近8成确诊病例集中在武汉(30179例),其中重症病例有7633例。

  在阻止轻症患者往重症发展的同时,武汉如何啃下重症患者的治疗这块硬骨头,将成为接下来武汉一线抗疫医务人员工作的重中之重。

  治疗难度很大

  2月7日就支援到武汉的中南大学湘雅医院呼吸内科主任潘频华,负责武汉协和医院西院区的两个病区、100张床位。整个院区开放床位800张,全部用来收治重症、危重症患者。

  潘频华主任收治的患者,平均年龄都在60岁以上,年龄最大的患者已经93岁了。“并且都有基础疾病,高血压、糖尿病、冠心病、老年痴呆等,这些病人还有个共同特点,此前都在院外拖了很久,病情很重了,才住上院。”

  重庆新桥医院呼吸与危重症医学中心主任李琦,比潘频华主任面对的局面稍微好一点,他负责的火神山医院感染一科一病区,60张床位都是满的,重症、危重症患者占一半多。

  但李琦主任也面对着与潘频华主任相同的难题:老年患者在治疗期间,基础疾病可能会加重,出现一些新的并发症、合并症,这会让重症患者的病情往危重方向进展。

  “新冠肺炎会让患者因呼吸衰竭死亡,对于多病重叠的老年患者而言,所面临的又不单纯是新冠肺炎的问题了。疾病相互影响和治疗冲突都会导致重症化。”李琦主任说。

  这样的患者,即使在设施完备、团队精良的重症医学科,也是棘手的患者。在疫情之下的武汉,匆匆建起的医院、改造的病房、临时组建的团队,最终,可能会让现实与目标有一定差距。

  潘频华主任负责的两个病区,都是从普通病房改造而来。他和团队刚进驻病区时,什么都缺乏,因为没有呼吸机,都没办法对患者进行插管抢救。现在随着设备慢慢到位,治疗条件逐渐得到改善。“但与正规的ICU病房,还是没法比。”

  迄今,全国已有3万多名医务人员支援到湖北,李琦主任形象的把这些临时组建的医疗团队称为“联军”。这些支援队员迅速补充了武汉的一线医疗力量,使得大量患者得以收治。但同时,支援的医生业务能力参差不齐,相关专科医生不足,也为重症患者的治疗带来一些困难。

  因此,潘频华主任建议,对重症患者治疗一定要组建规范专业的团队,去持续、整体的对患者干预。“我们病区的医生,各个专科的都有,对临床治疗多少还是有些影响的,对于危重症患者,我们要确保每天由呼吸、重症、感染三科联合会诊,确定最佳方案。对于基础疾病,请相应专科处理。”

  谨慎用药

  抗疫战打响以来,《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》已经更新到了第六版,方案中也推荐了一些药物,但世界卫生组织联合专家考察组组长Bruce Aylward博士却称:目前只有一种药可能有效,就是瑞德西韦。

  面对一个全新的感染性疾病,临床的医生也很迷茫。李琦主任说:“目前所有的抗病毒治疗,因为没有双盲对照试验,只能说有些病人确实是好了,但也不敢肯定说就是用了某种药才好的。”

  在李琦主任看来,目前的药物治疗都是尝试性的,因为也没有更好的选择。所以他更强调综合治疗,“谨慎用药的同时,加强免疫调节、营养支持。”

  因为收治的全是重症患者,潘频华主任对诊疗方案中推荐的药物和剂量持更谨慎态度。他认为改善患者缺氧症状、保护患者脏器功能才是治疗的关键。

  “诊疗方案中所有推荐的药物,疗效还不肯定,推荐剂量也太大了,副作用很大,我们临床实践发现,根本不能这样用,否则对患者造成的副作用可能比获益更大。所以我们强调对症治疗,把改善患者缺氧和保护脏器功能这两点做好,慢慢病人就会恢复。”

  让患者活着

  对于诊疗方案里推荐的无创通气,潘频华主任也有个担忧。“病人呼出的气体都排在室内,医务人员被感染的风险就会大大增加,如果能加个过滤阀,对医务人员的安全保护会提升很多。”

  潘频华主任的两个病区里,目前有3位气管插管患者,还有十几位上了无创呼吸机的患者,其它患者全部需要不同方式给氧。

  “需要插管的患者就尽早插管,不要等错过了最佳时机再插管,否则能抢救过来的可能性就很小了,一旦气管插管我估计死亡率会很高。”潘频华主任说。

  氧疗是重症患者治疗中一个很重要的环节。对于有创呼吸机的使用,李琦主任会通过评估风险获益比来进行选择。“年轻一些的,如果有指征,我们就积极的往前推,既然是有创通气,对人就是有一些伤害的,也有相关并发症,从临床经验上判断,如果患者上了无创通气可能也扛不住,那就早一些上有创。”

  近两天,多台ECMO被送达武汉,但李琦主任对此并不感到激动。他说:“ECMO使用本身有很多适应症和禁忌症的权衡,因为并发症很多,所以还需要非常有经验的团队运行。这个机器很少,也很昂贵,需要一个专业团队24小时守护,医疗资源占用很大。所以现阶段不能指望它,而且目前也没有证据表明,用了ECMO后就能明显降低死亡率。”

  李琦主任最看重的,还是以机械通气为基础的综合治疗,但在没有确切有效药物治疗的当下,重症患者的治疗难度依然很大。“现在最重要的就是让患者活着,维持内环境稳定,改善营养状况,期待他自身的免疫功能能够最终清除病毒,很多病其实都不是能治好的,也就是为患者争取时间。”

  好的消息是,潘频华、李琦这些经验丰富的专家们,也不断从临床实践中总结着经验,尽管治疗条件并不理想,但很多重症患者经过治疗,还是好起来了。20天来,潘频华主任的病区里,已经有20多位重症患者出院了。

  但也有些患者,因为未能及时入院治疗,在院外耽搁了太久,失去了最后的救治机会。因此,潘频华主任也建议:“只要有症状的患者,一定要尽早干预,不要拖太久了。”

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